Razão Social:

CNPJ:

Inscrição Estadual:

Endereço:

Cidade:

UF:

CEP:

O contribuinte acima qualificado declara que é optante pelo regime do Simples Nacional, que possui apenas um estabelecimento e que cumpre todas as condições previstas na cláusula vigésima terceira do Convênio ICMS __/16, de __ de ______ de 2016, razão pela qual solicita seu credenciamento. Apresenta a relação de suas mercadorias fabricadas em escala industrial não relevante, nos termos do § 8° do art. 13 da Lei Complementar n° 123/06, para fins de inaplicabilidade dos regimes de substituição tributária ou de antecipação do recolhimento do imposto com encerramento de tributação, relativos às operações subsequentes:

Item

CEST

NCM/SH

Descrição da Mercadoria

Marca

Código EAN (se possuir)